Статья в журнале KOSMETIKinternational №3 2012
Антиптоз:
Возможности филлеров
Коррекция гравитационных изменений кожи лица – одна из сложнейших задач для косметолога. Можно ли введением филлеров не только устранить клинические проявления птоза, но и бороться с его причинами, усиливая структуры антиптоза? Какой должна быть техника введения имплантата?
Елена Дятчина, врач-дерматолог, косметолог
Старение является частью естественных биологических процессов, протекающих в организме человека. При старении дегенеративные изменения лица затрагивают все его структуры: кости, мышечный и жировой слои, опорный соединительнотканный комплекс, дерму и эпидермис. Успешно бороться с нарушениями рельефа кожи — морщинами и складками – позволяют различные современные косметологические методы: пилинги, инъекционные и аппаратные технологии, применение разных видов энергии и пр.(табл. 1).
Таблица 1. Нарушения рельефа кожи и методы коррекции.
Что касается изменений тканей лица, обусловленных гравитационным птозом, то единственным кардинальным способом их коррекции является хирургический — круговая подтяжка. Косметологические процедуры, такие как методики армирования или воздействия различными видами энергии, не обладают равной эффективностью.
Гравитационное движение мягких тканей лица – движение сверху вниз. Его причина — земное притяжение. Какие же изменения при птозе происходят в тканях? Какие естественные структуры антиптоза, которые предусмотрела природа для удержания кожи, мы знаем?
Структуры антиптоза
Рис. 1. Тканевые структуры лица в горизонтальной плоскости.
Обычно мы рассматриваем кожу и подлежащие ткани в горизонтальной плоскости (рис.1).Над надкостницей располагается глубокая фасция – прочная, несмещающаяся структура. Слой из 2-3 рядов жировых клеток отделяет глубокую фасцию от поверхностной, состоящей из 7-9 слоев. Между дермой и поверхностной фасцией располагается подкожно-жировая клетчатка, составляющая основную массу мягких тканей лица. Через подкожно-жировую клетчатку проходит множество соединительнотканных тяжей, которым косметологи, как правило, не придают никакого значения.
А теперь попробуем взглянуть на структуры мягких тканей лица в другой, вертикальной, плоскости, то есть когда человек находится в вертикальном положении (рис. 2). Именно в таком ракурсе можно наиболее наглядно объяснить назначение соединительнотканных тяжей жировой клетчатки. Их основная функция заключается в фиксации и удержании кожи и жировых долек, которые и являются основными естественными структурами антиптоза. Рассмотрим их строение подробно.
Рис. 2. Тканевые структуры лица в вертикальной плоскости.
Между дермой и поверхностной фасцией выделяются волокнистые тяжи. Одни тяжи соединяют поверхностную фасцию с кожей. Они хорошо выражены и по структуре мало чем отличаются от поверхностной фасции. На границе собственно кожи эти тяжи становятся толще, составляющие их волокна вплетаются в ее волокнистые структуры. Они утолщаются также в местах соединения с поверхностной фасцией, в связи с чем здесь происходит разрастание фасции. Такие тяжи назвали тяжами первого порядка.
Помимо крупных, хорошо выраженных, существуют другие, мелкие, тяжи, которые делят подкожную клетчатку на жировые дольки. Эти тяжи — второго порядка — соединяют тяжи первого порядка между собой, с кожей или с поверхностной фасцией.
И, наконец, при тщательном препарировании подкожной клетчатки можно видеть очень мелкие соединительнотканные тяжи, которые состоят из нежной сеточки коллагеновых волокон. Эти самые тонкие тяжи оплетают «корзиночкой» жировые дольки подкожной клетчатки. Расположены они обычно между тяжами первого и второго порядка. Их назвали тяжами третьего порядка. Тяжи всех трех порядков выглядят прямолинейными только на срезе. На самом деле они имеют форму изогнутых пластинок, окутывающих жировые дольки сразу с нескольких сторон.
Таким образом, дерма, подкожные соединительнотканные тяжи, поверхностная фасция и глубокая фасция составляют единый соединительнотканный комплекс, являющийся опорным каркасом для кожи и жировых долек.
При ослаблении соединительнотканного комплекса и гипертрофии жировой ткани происходит смещение жировых долек и кожи вниз – гравитационный птоз. Если соединительнотканные структуры развиты хорошо и объем жировой клетчатки мал, то признаки г птоза появляются позже.
Итак, причинами гравитационного птоза являются: земное притяжение – с одной стороны и ослабление соединительнотканного каркаса – с другой стороны. Земное притяжение отменить нельзя. А вот разобраться с другими причинами ослабления соединительнотканного комплекса мы постараемся.
Рис. 3. Мягкие ткани лица: а – в норме, б – при гипертрофии жировой клетчатки, в – при птозе.
Факторы ослабления соединительнотканного комплекса
Факторы ослабления можно разделить на врожденные и приобретенные (табл.2).
Итак, нужно найти решение следующей задачи — усиления соединительнотканных тяжей. На наш взгляд, добиться этого можно путем укрепления фасциальных структур лица.К врожденным относятся различные дисплазии соединительной ткани, в основе которых лежат нарушения синтеза коллагена, и индивидуальные особенности каждого человека. У одних людей соединительнотканных тяжей больше и они толще, соответственно и проявления гравитационного птоза наступают значительно позже. У других количество тяжей генетически меньше или они тоньше. В таком случае признаки птоза появляются раньше. К приобретенным факторам ослабления соединительнотканного каркаса относится гипертрофия жировой клетчатки. Тяжам труднее удерживать гипертрофированные жировые дольки, они растягиваются, надрываются, и жировые дольки смещаются вниз.
Методика укрепления фасциальных структур лица
Существующие в настоящее время различные методики биоармирования филлерами создают только каркас кожи, но не жировой клетчатки, так как они не способствуют укреплению связочного аппарата мягкого остова лица. И поэтому биоармирование является профилактической мерой, направленной против образования морщин, а не птоза (рис.4). Объемное моделирование по определению не является процедурой антиптоза. Причем довольно большой риск достичь не омолаживающего эффекта, а вида «раздутого лица».
Рис. 4. Расположение гиалуроновых филлеров в тканях при биоармировании.
Для борьбы с птозом мы предлагаем специальную методику введения наполнителя, позволяющую добиться именно укрепления фасциальных структур лица. При ее применении мы вводим иглу глубоко, до опорных структур. Наполнитель вводится на обратном ходе иглы строго перпендикулярно поверхности кожи. Филлер размещается постепенно, начиная от фасции, затем в толще подкожно-жировой клетчатки и далее в коже.. В фасции он распределяется между всеми ее слоями что ведет в дальнейшем к укреплению самой фасции в зоне коррекции. В области жировой клетчатки препарат размещается по ходу иглы и между жировыми дольками. В результате вокруг них идет формирование новых, дополнительных, соединительнотканных тяжей, фиксирующих подкожно-жировую клетчатку и кожу к фасции.
На ранних этапах развития птоза (1-я степень), когда отмечаются уменьшение объема мягких тканей в щечно-скуловой области и появление избыточного объема над носогубной складкой можно воспользоваться только этой методикой укрепления фасциальных структур лица. При 2-й и 3-й степенях птоза ее можно комбинировать с введением липолитиков в зоны с избыточным перераспределением жира и с объемным моделированием в зонах с недостатком объема тканей.
Применение описанной методики показано и при проведении хирургической круговой подтяжки лица. В ходе хирургической коррекции производится отслойка подкожно-жировой клетчатки, при этом рассекаются соединительнотканные тяжи, удерживающие кожу и жировые дольки. Избытки кожи и жировой ткани иссекаются. Мягкие ткани фиксируются только в области шва. После хирургической подтяжки происходит фиброзное сращение подкожно-жировой клетчатки с подлежащей фасцией. А поверхностные слои подкожно-жировой клетчатки и кожа остаются не связанными с опорными структурами, что способствует рецидиву птоза. Во избежание этого необходимо создание и укрепление соединительнотканных тяжей, что и достигается применением методики укрепления фасциальных структур лица. Введение препаратов должно повторять фиброархитектонику структур лица, это позволит создать дополнительные связки, соединяющие кожу и жировые дольки с фасцией, благодаря чему можно продлить эффект хирургической подтяжки.
Выбор филлера для коррекции и профилактики птоза
Наиболее часто применяемые сегодня и наиболее безопасные филлеры – это препараты на основе гиалуроновой кислоты (ГК), полимолочной кислоты и коллагена. Рассмотрим их возможности в коррекции птоза, исходя из того, что задача введения наполнителя — стимулировать рост соединительной ткани, при этом препарат должен иметь низкие антигенные свойства, не быть аллергенным.
Филлеры на основе гиалуроновой кислоты. Введение в глубокие слои дермы и поверхностные слои гиподермы препаратов на основе ГК создает прочный каркас, что является профилактикой образования морщин. В течение года этот каркас замещается коллагеновым – таким образом, длительность эффекта увеличивается. Однако фиксация такого каркаса к плотным структурам невозможна. А ГК не является прочным материалом (как, например, нити), способным удерживать ткани. Она сама подвержена земному притяжению. И избыток ГК в тканях может, наоборот, способствовать птозу.
Препараты на основе полимолочной кислоты стимулируют рост фиброзной ткани. Их можно вводить только в глубокие слои гиподермы. Растущая фиброзная ткань хорошо фиксирует подкожно-жировую клетчатку к фасции, создавая при этом дополнительный объем тканей. Применение полимолочных наполнителей является комбинированным методом фиксации ткани к фасции и объемного моделирования, что способствует профилактике и коррекции птоза. Но при этом поверхностные слои подкожно-жировой клетчатки и кожа остаются со слабыми соединительнотканными тяжами. Кроме того, введение полимолочной кислоты в эти структуры сопровождается частыми осложнениями в виде плотных фиброзных контурирующих образований. Избыточное и частое введение полимолочной кислоты даже в глубокие слои клетчатки может спровоцировать неконтролируемый фиброз.
Коллагеновые наполнители способны стимулировать рост соединительной ткани. Однако филлеры на основе свиного или бычьего коллагена обладают антигенными свойствами, что может вызвать аллергические реакции и рост грубоволокнистой соединительной ткани. Эффект объемного моделирования таким коллагеновыми имплантатами недолгосрочный, т.к. введенный чужеродный коллаген быстро лизируется и замещается тонким слоем фиброзной ткани.
Рис. 5. Введение филлера для укрепления фасциальных структур лица.
На наш взгляд, наиболее перспективными препаратами в плане укрепления соединительнотканной стромы являются филлер на основе человеческого коллагена. По сути этот косметологический препарат представляет собой диспергированную форму биоматериала, которая содержит фибриллы коллагена, эластин, фракции протеогликанов, два вида гликозаминогликанов, выделенных из человеческих тканей. (Отечественный препарат на основе человеческого коллагена разрешен Минздравом России к широкому применению в медицине, в том числе и инъекционно, с 1987 года.) Технология производства такого препарата складывается из множества этапов: экспертизы исходного материала; забора необходимых тканей; многоступенчатой физико-химической обработки; измельчения и радиационной стерилизации. Препарат обладает низкими антигенными свойствами и способен стимулировать процессы репаративной регенерации. В течение нескольких месяцев фибриллы лизируются в тканях и замещаются собственной соединительной тканью пациента, что способствует укреплению и созданию соединительнотканных тяжей, фиксирующих кожу и жировые дольки.Такой филлер не вызывает аллергических реакций и образования грубоволокнистой соединительной ткани.
Введение наполнителя на основе человеческого коллагена по предлагаемой нами методике дает косметологу хорошую возможность предупредить самое коварное проявление процесса старения — птоз мягких тканей лица.